Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. 
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE, POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.
Forma prawna2)	
przedsiębiorstwo państwowe		
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 1997 r. Nr 9, poz. 43, z późn. zm.)		
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)		
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)		
inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………………………………………………………….		

6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):	
1) mikro przedsiębiorstwo		
2) małe przedsiębiorstwo		
3) średnie przedsiębiorstwo		
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3		

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Data utworzenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy2a)
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału?	
                tak                   nie  
                nie dotyczy	

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według  ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?	
                tak                   nie  
                nie dotyczy	

3)	Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?	
                 
                tak                  nie  	

4)	Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?

                tak                   nie  	

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt. 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy publicznej:	

a)	wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
b)	obroty wnioskodawcy maleją?
c)	zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
d)	wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
e)	zmniejsza się przepływ środków finansowych?
f)	zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
g)	rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
i)	zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?	
                tak                    nie  
                
                tak                    nie  

                tak                    nie  
                
                tak                    nie  
                
                tak                    nie  
                
                tak                    nie  
               
                tak                    nie  
                
                tak                    nie  
                 
                 tak                   nie  	

   ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie przezwyciężyć trudności z nich wynikające?  

Jeśli tak, to w jaki sposób ? ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

                tak                   nie 

                 nie dotyczy  
	
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a)	czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?

b)	Czy na trudną sytuacje wnioskodawcy miały wpływ decyzje         podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

c)	czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?

Jeśli tak to w jaki sposób?
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
	                 tak                  nie  

                 tak                  nie
                
                  nie dotyczy  

                  tak                 nie
                
                  nie dotyczy  
                
                  tak                 nie  
                
                   nie dotyczy  

C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy?
                tak                   nie  

D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną

Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności:	
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?  

	                   tak                    nie  	
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
	                   tak                    nie  	
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do
obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?	                   tak                    nie  	

4) w sektorze węglowym7)?

	                   tak                    nie  	
5) w sektorze hutnictwa żelaza i stali8)?

	                   tak                    nie  	
6) w sektorze budownictwa okrętowego9)?	                   tak                    nie  	
7) w sektorze włókien syntetycznych10)?	                   tak                    nie  	
8) w sektorze transportu?	                   tak                    nie  	
Jeśli tak, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych11)?	                   tak                    nie  	

Część E
Informacje dotyczące  otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których 
wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowanie lub restrukturyzację  otrzymanej w okresie 10 lat 
poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej 12)
Lp.	Dzień udzielenia pomocy	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna udzielenia pomocy	Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej	Forma pomocy	Wartość otrzymanej pomocy	Przeznaczenie pomocy	
			informacje podstawowe	informacje szczegółowe			nominalna	brutto		
	1	2	3a	3b	3c	3d	3e	4	5	6a	6b	7	
1.	

2.	

3.	

4.	

5.	

Informacje dotyczące przedsięwzięcia 13): 
1. Informacje ogólne:
1)	opis przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
2)	całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł):
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….

3)	wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4)	maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5)	intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6)	lokalizacja przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
7)	cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których nie można byłoby osiągnąć bez pomocy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8) etapy realizacji przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….
9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….
10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….

2. Informacje szczegółowe:
1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje:

a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazaniem aktu nakładającego zobowiązanie do realizacji zadań publicznych, a także określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty:
…………………………………………………………………………………………………….
	…………………………………………………………………………………………………….
b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
c) wyszczególnienie kosztów, które nie zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podaniem ich wielkości:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

2) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje:

a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c) opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną      wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

3) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regionie uzasadniający udzielanie pomocy publicznej:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

4) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i wielkość strat bieżących:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje;
a) rodzaj i wielkość strat bieżących:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

8) w przypadku otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje:

a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowanie i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, pomoc na ratowanie została przyznana zgodnie z warunkami sekcji 3.1.1 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nie nastąpiła po niej restrukturyzacja należy wyjaśnić:
- czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowanie?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
- czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i nieprzewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy ?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c) czy po udzieleniu pomocy na ratowanie lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności o charakterze wyjątkowym i nieprzewidywalnym, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy?

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

d) czy na dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację?

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

9) w przypadku otrzymania pomocy na anulowanie długów w sektorze kolejowym, należy podać następujące informacje:
a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowaniem:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c) wyszczególnienie zobowiązań, które nie zostały pokryte wraz z podaniem ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Dane osoby upoważnionej do przestawienia informacji:

………………………………………… 	………………………………..    ………………………………..    …………………………….
              imię i nazwisko		         nr telefonu                  data i podpis              stanowisko służbowe

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ
Oświadczam, że ............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)

nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuję o udzielenie pomocy publicznej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

...................................		.........................		...........................	...........................................
     imię i nazwisko		      nr telefonu                  data i podpis                   stanowisko służbowe

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY  PUBLICZNEJ NA RATOWANIE
LUB RESTRUKTURYZACJĘ
Oświadczam, że w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej,
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)

nie otrzymał/a pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację, o której mowa we Wspólnotowych Wytycznych dotyczących pomocy państwa na rzecz wspomagania i restrukturyzacji przedsiębiorstw przeżywających trudności (Dz.Urz. WE C 288 z 09.10.1999, str. 2; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 1, str. 322) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2).
Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:
............................. .........           .........................		...........................	...................................
imię i nazwisko		    nr telefonu                  data i podpis              stanowisko służbowe
Załącznik do formularza informacji przedstawianych przez wnioskodawcę

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI E FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc albo pomoc na ratowanie lub restrukturyzację. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc.
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
2.	Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.
3.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3)

Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.

Podstawa prawna -informacje podstawowe	Podstawa prawna - informacje szczegółowe	
3a	3b	3c	3d	3e	
ustawa	przepis ustawy	-	-	-	
ustawa	przepis ustawy	akt
wykonawczy	przepis aktu wykonawczego	-	
ustawa	przepis ustawy	akt
wykonawczy	przepis aktu wykonawczego	decyzja/uchwała/ umowa	
ustawa	przepis ustawy	-	-	decyzja/uchwała/ umowa	

Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.

Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy -numer, przedmiot oraz strony umowy.
4.	Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.
5.	Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa).
6.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać:

a)	wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz
b)	wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z póżn. zm.)).

7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) - należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymane; pomocy publicznej według poniższej tabeli.

Wyszczególnienie	Kod	
1	2	
A. POMOC HORYZONTALNA	
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną		
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe	a1.1	
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw	a1.2	
pomoc na techniczne studia wykonalności	a1.3	
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług	a1.4	
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji	a1.5	

pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu	a1.6	
pomoc na klastry innowacyjne	a1.7	
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw	a1.8	
Pomoc na ochronę środowiska	
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej   Polskiej   do   Unii   Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych	a2.1	
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych	a2.2	
pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych	a2.3	
pomoc   w  obszarze   ochrony  środowiska  na  inwestycje zwiększające oszczędność energii	a2.4	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności	a2.5	
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych	a2.6	
pomoc na badania środowiska	a2.7	
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych	a2.8	
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne	a2.9	
pomoc na gospodarowanie odpadami	a2.10	
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów	a2.11	
pomoc na relokację przedsiębiorstw	a2.12	
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami	a2.13	
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw	
pomoc inwestycyjna	a3	
pomoc na zatrudnienie	a4	
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach	
pomoc na usługi doradcze	a5	
pomoc na udział w targach	a6	
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety	a24	
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych	
pomoc   w  formie   subsydiów  płacowych  na  rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji	a11	
pomoc  w  formie  subsydiów  płacowych   na  zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych	a12	
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych	a13	
Pomoc szkoleniowa	a14	
Pomoc na ratowanie	a15	
Pomoc na restrukturyzację	a16	
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski	a17	

żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia		
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponad sektorowym	a 18	
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim	a19	
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego	a20	
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów	a21	
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka	a22	
Pomoc   przeznaczona   na   ułatwianie   rozwoju   niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej  w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym	a23	
B. POMOC REGIONALNA	
pomoc inwestycyjna	b1	
pomoc na zatrudnienie	b2	
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne	b3	
pomoc operacyjna	b4	
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw	b5	
C. INNE PRZEZNACZENIE	
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym	c5	
pomoc de minimis	c1	
D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne	
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA	
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych	d3.1	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji	d3.2	
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla	d3.3	
pomoc na inwestycje początkowe	d3.4	
SEKTOR TRANSPORTU	
ŻEGLUGA MORSKA	
pomoc inwestycyjna	d4.1	
pomoc na poprawę konkurencyjności	d4.2	
pomoc na repatriację marynarzy	d4.3	
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu	d4.4	
LOTNICTWO		
pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego	d5.1	
pomoc na usługi portu lotniczego	d5.2	
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności	d5.3	
SEKTOR KOLEJOWY		
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru	d6.1	
pomoc w celu anulowania długów	d6.2	
pomoc na koordynację transportu	d6.3	
TRANSPORT MULTIMODALNY 1 INTERMODALNY	d7	
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU	t	
SEKTOR ENERGETYKI		
pomoc  na pokrycie  kosztów powstałych  u wytwórców w związku	d8	

z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej		
SEKTOR KINEMATOGRAFII		
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych	d9	
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY	d10