..…………………………..
	(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA
Nazwa Beneficjenta:	…………………………………………………………………………..
Tytuł Projektu:	……...…………………………………………………………………………..
Identyfikator wniosku o dofinansowanie:	..…………………………………………………….

1.	Oświadczenie o braku zmian danych rejestrowych

Oświadczam, że od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie Projektu nie uległy/uległy zmianie dane dotyczące firmy zawarte w uprzednio dostarczonym dokumencie rejestrowym.

………….…..……………………………..
	                                                                                                        (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                           do reprezentowania Beneficjenta)

2.	Oświadczenie o niewykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 na realizację niniejszego Projektu oświadczam, iż (nazwa i status prawny Beneficjenta) nie jest wykluczony(a) z możliwości ubiegania się o dofinansowanie – zgodnie z art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.).

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

3.	Oświadczenie o nienakładaniu się pomocy (braku podwójnego finansowania)

Oświadczam, że nie otrzymałem i nie ubiegam się/otrzymałem lub ubiegam się o przyznanie krajowych lub wspólnotowych środków publicznych na realizację niniejszego Projektu.
W przypadku przyznania krajowych lub wspólnotowych środków publicznych zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Instytucję Pośredniczącą Drugiego Stopnia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 (Śląskie Centrum Przedsiębiorczości w Chorzowie) o tym fakcie, w celu ustalenia odpowiedniego poziomu dofinansowania.

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

4.	Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis

Oświadczam, że w okresie w okresie 3 lat budżetowych (w bieżącym roku kalendarzowym i dwóch poprzednich latach kalendarzowych uzyskałem pomoc de minimis w kwocie……………. 

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

5.	Oświadczenie o spełnieniu kryteriów MŚP

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 na realizację niniejszego Projektu.......................................................................................................................................................
(nazwa i status prawny Beneficjenta) oświadcza, że jest:

	
mikroprzedsiębiorcą

małym przedsiębiorcą

średnim przedsiębiorcą

spełniającym warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (WE) z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). 

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

1. Beneficjent:
(nazwa i status prawny)
	
2. Data rozpoczęcia działalności Beneficjenta (miesiąc/rok)		
3. Jest przedsiębiorstwem samodzielnym/ niezależnym
(w tym przypadku nie wypełnia się części A, B i C niniejszego oświadczenia)		

	

	tak	nie	
4. Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów partnerskich z:
(podaj nazwy i wypełnij część A i B oddzielnie dla każdego przedsiębiorstwa/ podmiotu partnerskiego)

w przypadku gdy Beneficjent jest przedsiębiorcą nie pozostającym z żadnym innym przedsiębiorcą w stosunku partnerskim, należy wpisać – nie dotyczy	1.

2.

3.

4.

5.	
5. Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/ podmiotów związanych z:
(podaj nazwy i wypełnij część A i C oddzielnie dla każdego przedsiębiorstwa/ podmiotu związanego)

w przypadku gdy Beneficjent jest przedsiębiorcą nie pozostającym z żadnym innym przedsiębiorcą w stosunku związania, należy wpisać – nie dotyczy	1.

2.

3.

4.

5.	
Dane stosowane do określenia kategorii MŚP
	w ostatnim okresie sprawozdawczym
rok ………	w poprzednim okresie sprawozdawczym
rok ………	w okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu sprawozdawczego
rok ………	
6. Wielkość zatrudnienia

				
7. Obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych
(w tys. EUR na koniec roku obrotowego)	
			
8. Suma aktywów bilansu
(w tys. EUR)VII	

9. 25% lub więcej kapitału lub praw głosu jest kontrolowane bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, przez jedno lub kilka organów publicznych.	

tak	

nie	
10. Powyższa wartość 25% została osiągnięta lub przekroczona przez następujących inwestorów:
1)	publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyższonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalność inwestycyjną podwyższonego ryzyka, które inwestują kapitał własny w firmy nienotowane na giełdzie, pod warunkiem, że cała kwota inwestycji tych inwestorów w to samo przedsiębiorstwo nie przekroczy 1 250 000 euro;
2)	uczelnie (szkoły wyższe) lub niedochodowe ośrodki badawcze;
3)	inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju;
4)	samorządy lokalne z rocznym budżetem nie przekraczającym 10 milionów euro oraz liczbą mieszkańców poniżej 5 000
i podmioty te nie są związane, indywidualnie lub wspólnie, z przedsiębiorstwem, w którym posiadają 25% lub więcej kapitału lub prawa głosu.	

tak	

nie	
11. Przedsiębiorstwa pozostające w związku z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie prowadzą swoją działalność lub jej część na tym samym odpowiadającym rynku lub rynkach pokrewnych.	

tak	

nie	

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

Część A do oświadczenia o spełnianiu kryteriów MŚP – dane Beneficjenta pozostającego w układzie przedsiębiorstw/podmiotów partnerskich lub związanych

Beneficjent
	
Dane stosowane do określenia kategorii MSP
	w ostatnim okresie sprawozdawczym
rok ………	w poprzednim okresie sprawozdawczym
rok ……..	w okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu sprawozdawczego
rok ……..	

Wielkość zatrudnienia

	

Obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego)	
			
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)	

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

Część B do oświadczenia o spełnianiu kryteriów MŚP – przedsiębiorstwa/podmioty partnerskie

Przedsiębiorstwo/ podmiot partnerski
(nazwa i status prawny)
(NIP, REGON)
	
Data rozpoczęcia działalności
	
Udział w kapitale lub prawie głosu 
(w procentach)	
	
Dane stosowane do określenia kategorii MŚP	w ostatnim okresie sprawozdawczym
rok ………	w poprzednim okresie sprawozdawczym
rok ………	w okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu sprawozdawczego
rok ………	
Wielkość zatrudnienia

Obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego)	

			
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)	

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

Część C do oświadczenia o spełnianiu kryteriów MŚP – przedsiębiorstwa/ podmioty związane

Przedsiębiorstwo/ podmiot związany
(nazwa i status prawny)
(NIP, REGON)
	
Data rozpoczęcia działalności

Udział w kapitale lub prawie głosu
(w procentach)

	
Dane stosowane do określenia kategorii MŚP

	w ostatnim okresie sprawozdawczym
rok ………	w poprzednim okresie sprawozdawczym
rok ………	w okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu sprawozdawczego
rok ………	
Wielkość zatrudnienia

Obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego)	
			
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)	

………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)

6.	Oświadczenie dotyczące niepozostawania w sytuacji zagrożenia (trudnej sytuacji ekonomicznej)
W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 na realizację niniejszego Projektu oświadczam, iż (nazwa i status prawny Beneficjenta) na podstawie  art. 1, ust.7 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 oraz na podstawie definicji „Przedsiębiorstwa zagrożonego” zawartej w  Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw nie uważa/uważa się za zagrożone.
………….…..……………………………..
	                                                                                            (podpis i pieczątka osoby upoważnionej
	                                                                                                do reprezentowania Beneficjenta)